RESUME KEPERAWATAN

BAB II
RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu 22 Juni 2008, pukul 16.45 WIB di Rumah Sakit Purbowangi R. Handayani Ff .
1. Identitas Pasien
Nn. O umur 19 th, jenis kelamin perempuan, agama Islam suku bangsa Jawa/indonesia, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Atas, pekerjaan Mahasiswa, beralamat Jetis 2/3 Nusawungu, Nomor Register 041759 tanggal masuk 20 Juni 2008.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Purbowangi pada tanggal 20 Juni pukul 16.45 dengan post Kecelaaan Lalu Lintas (KLL) pasien mengeluh pusing dan mual muntah. Selain pusing pasien juga terdapat luka lecet di tangan sebelah kanan. Dan nyeri saat berdiri, nyerinya seperti ditususk- tusuk jarum, nyerinya di kepala bagian belakang skal nyeri 6 serta lamanya nyeri ± 3 menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami sakit yang sama seperti yang di derita sekarang ini, belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
4. Pengkajian Fokus
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu tanggal 22 Juni 2008 puul 16.45 WIB pada hari kedua perawatan pasien mengatakan nyeri kepala dengan skala nyeri 6, nyeri datang dan semakin bertambah saat duduk dan berkurang ketika sedang istirahat atau dengan tiduran, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, pasien juga mengatakan lemas saat melakukan aktivitas dan berkurang jika istirahat. Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes permenit dan pada bagian tangan sebelah kiri (pada siku) terdapat luka lecet.
Pada saat pengkajian kesadaran umum Compos mentis, Glasglow Coma Scale (GCS) 15 dengan eye 4 verbal 5 dan motorik 6. Tanda-tanda Vital: Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 81 kali permenit, respirasi rate 23 kali permenit, suhu 36oC. Dari pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 Juni 2008 ditemukan data Hemoglobin: 13,2 gr% (normal 12-18 gr%), Antal Leukosit 8.900 mm3 (normal 4.000-10.000 mm3 ), Golongan darah O.
Terapi yang duberikan pada tanggal 22 Juni 2008 yaitu terapi Oral Mertigo 3x6 mg, Neuciti 1x1, Antasida syirup 3x1 sendok teh, Asam mefenamat 3x500 mg, dan terapi intra vena yaitu Ranitidin 2x1@250mg, Ampicilin 3x1gr, Primperan 3x1 dan Piracetam 3x1.
B. Analisa Data dan Diagnosa
Dari data yang didapat pada tanggal 22 Juni 2008 maka diagnosa yang muncul pada Nn. O adalah sebagai berikut:
Pertama, dari data subyektif pasien megatakan pasien mengatakan pusing banget dan data oyektif pasien didapatkan data Skala nyeri 6, pasien kelihatan pucat, nyeri berkurang saat duduk dan berkurang jika tiduran, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, dan lamanya nyeri ± 3 menit, Tekanan Darah: 120/90 mmHg, Nadi: 81X/mnt Respirate rate: 23 kali permenit Suhu: 36O Celcius. Dari kedua data maka diagnosa keperawatan yang muncul adalah nyeri akut berhubungan dengan trauma kepala.
Kedua, dari data subyektif pasien didapatkan data: pasien pusing saat melakukan aktivitas dan hilang saat istirahat sedangkan dari data obyektif pasien didapatkan data: pasien terlihat tiduran dan aktivitas dibantu keluarga. Dari kedua data maka diagnosa keperawatan yang muncul adalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring/ imobilitas.
Ketiga, dari data obyektif pasien didapatkan data: terpasang infus Ringer Laktat 20 tetes permenit, terdapat luka lecet di tngan sebelah kiri. Dari kedua data maka diagnosa keperawatan yang muncul adalah Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan jalan masuk mikroorganisme.
C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi
Penulis merangkaikan perencanaan, pelaksanaan, dan eveluasi menjadi satu bagian agar pembaca lebih mudah memehami masalah yang dihadapui olh pasien, rencana tindakan yang akan dilaukan untuk menyelesaikan masalah tersebut, bagaimana pelaksanaan tindakanya, serta bagaimana hasil akhir dari asuhan keperawatan yang diberikan.


1. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala
Tujuan yang hendak dicapai adalah nyeri dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1X8 jam, dengan kriteria, skala nyeri turun menjadi 3, wajah tampak rilek dan tanda-tanda vital dalam batas normal.
Sedangkan rencana tindakan untuk mengatasi masalah nyeri yaitu memonitor tanda-tanda vital, kaji skala, karakteristik, intensitas, kualitas dan kuantitas nyeri (PQRST), ajarkan teknik relaksasi dan distraksi, berikan posisi yang senyaman mungkin, ciptakan lingungan yang aman dan nyaman berikan analgtik sesuai dengan instrusi dokter (Asam Mefenamat 3X500 mg, Mertigo 3X6 mg).
Adapun pelaksanaan dari rencana tindakan tersebut pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 09.00 WIB adalah mengkaji keadaan umum pasien baik, kesadaran Compos Mentis dengan Glasglow Coma Skale 15 (E4 V5 M6). Mengukur tanda-tanda vital dengan respon Tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 81 kali permenit, respirasi rate 23 kali permenit, suhu 36oC. Pada pukul 09.30 WIB mengkaji keluhan pasien dengan respon pasien mengatakan nyeri dengan skala 6 pada kepalanya, seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul dan bertambah ketika duduk dan berkurang jika tiduran atau dengan istirahat. Pada pukul 10.00 WIB mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan respon pasien mengikuti dan tampak antusias mengikuti anjuran teknik relaksasi dan distraksi. Pada pukul 11.00 WIB memberikan obat oral Mertigo 6 mg, Asam Mefenamat 500 mg dan Neurodex.
Evaluasi pada pukul tanggal 24 Juni 2008 yaitu data subyektif pasien mengatakan nyeri kepalanya masih ada. Data obyektifnya pasien masih telihat menahan nyeri dan sesekali masih memegang area nyeri, tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 81 kali permenit, respirasi rate 23 kali permenit, suhu 36oC. Masalah keperawatan nyeri belum teratasi. Lanjutkan intervensi (megajarkan teknik relaksasi dan distraksi, juga melatih nafas dalam dan memberikan obat analgetik sesuai dengan indikasi).
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik
Tujuannya setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan kelemahan fisik pasien berkurang dengan kriteria: pasien tidak trlihat pucat dan lemes, pasien dapat beraktivitas secara bertahap dan mndiri.
Untuk mncapai tujuan tersebut, rencana tindakan yang akan dilaksanakan yaitu: kaji tingkat aktivitas pasien, instruksikan tentang beraktivitas secara bertahap, kaji respon terhadap aktivitasnya dan libatkan keluarga dalam melakukan aktivitas.
Adapun pelaksanaan dan pengamatan respon pasien terhadap tindakan yang telah dilakukan pada pukul 11.00 WIB tanggal 23 Juni 2008 yaitu: mengajarkan pasien untuk melakukan aktivitas dengan berlahan (latihan duduk/ latihan imobilisasi) dengan respon pasien mau latihan duduk, menganjurkan keluarga membantu ADL (Aktivity Daily Living) pasien dengan respon keluarga bersedia membantu dan memenuhi ADL pasien.
Evaluasi pada tanggal 24 Juni 2008 pukul 09.00 WIB yaitu data subyektif pasien mengatakan sudah dapat duduk walaupun hanya sebentar. Masalah kedua sudah teratasi. Pertahankan intervensi.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jalan masuk mikroorganisme
Tujuan yang hendak dicapai yaitu tidak terjadi penyebaran infeksi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X8 jam dengan kriteria tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, calor,dolor, tumor dan penurunan fungsi), tanda-tanda vital dalam batas normal, luka lecet mengering, leukosit dalam batas normal.
Untuk mencapai tujuan tersebut, rencana tindakan yang akan ilakukan adalah kaji tanda-tanda infeksi (rubor, calor,dolor, tumor dan penurunan fungsi), memonitor tanda-tanda vital, ganti balutan infus setiap hari, lakukan perawatan luka setiap hari dan berikan obat antibiotik sesuai dengan instruksi dokter.
Adapun pelaksanaan dan pengamatan respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan pada pukul 12.00 WIB tanggal 23 Juni 2008 yaitu: memonitor tanda-tanda vital dengan respon pasien tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 81 kali permenit, respirasi rate 23 kali permenit, suhu 36oC. Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi dengan respon dari tindakan ini adalah tidak ditemukan tanda-tanda infeksi (rubor, calor,dolor, tumor dan penurunan fungsi). Melakukan perawatan luka dengan respon luka pasien tampak bersih, balutan infus tampak bersih. Memberikan antibiotik sesuai dengan instruksi dokter (injeksi intra vena) dengan respon injeksi Ampicilin 1000 mg masuk serta tidak disertai reaksi alergi.
Evaluasi pada tanggal 24 Juni 2008 yaitu mendapatkan data obyektif dan data obyektifnya yaitu: TTV dengan tekanan darah 120/90 mmHg, nadi 81 kali permenit, respirasi rate 23 kali permenit, suhu 36oC, Leukosit 8.900 mm3, balutan infus tampak bersih, luka lecet terlihat sudah mengering, tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Masalah ketiga teratasi dan pertahankan intervensi.